Ley 100 de 1993: treinta años de un sistema que amplió la cobertura y heredó sus propias tensiones

El punto de partida

Antes de 1993, la atención en salud en Colombia se organizaba en compartimentos separados y desiguales. El Instituto de Seguros Sociales cubría a una porción de los trabajadores formales, las cajas de previsión atendían a empleados públicos, y una red hospitalaria pública financiada por subsidios a la oferta intentaba cubrir al resto de la población, con resultados que variaban de manera extrema entre regiones. Una parte considerable de los colombianos carecía de cualquier aseguramiento.

La Constitución de 1991 había establecido la seguridad social como servicio público de carácter obligatorio y como derecho irrenunciable. La Ley 100, sancionada el 23 de diciembre de 1993, fue el desarrollo legislativo de ese mandato.

Lo que la ley diseñó

El nuevo sistema descansó sobre un modelo de aseguramiento universal con dos regímenes:

• El régimen contributivo, financiado con aportes de trabajadores y empleadores.
• El régimen subsidiado, financiado con recursos fiscales y transferencias, destinado a la población sin capacidad de pago.

La administración del aseguramiento quedó en manos de entidades promotoras de salud, encargadas de afiliar usuarios y contratar la prestación con instituciones públicas y privadas. La ley reformó igualmente el sistema pensional, creando el régimen de ahorro individual junto al régimen de prima media.

Lo que efectivamente ocurrió

Debe registrarse con precisión el resultado más comprobable: la cobertura de aseguramiento pasó, en el curso de dos décadas, de cubrir a una minoría de la población a superar el noventa por ciento de los colombianos. Ningún indicador social del país mejoró en ese periodo con una magnitud comparable.

Un sistema que aseguró a casi toda una población no puede llamarse fracaso, ni tampoco darse por terminado.

Al mismo tiempo, el modelo acumuló problemas que ninguna evaluación seria puede omitir: barreras administrativas de acceso, crisis financieras recurrentes de aseguradores y hospitales, desequilibrios en el flujo de recursos y un uso masivo de la acción de tutela como vía para obtener servicios que el sistema debía prestar de manera ordinaria.

La corrección posterior

El marco no permaneció inmóvil. La Ley Estatutaria de 2015 reconoció la salud como derecho fundamental autónomo y reordenó la lógica de exclusiones, desplazando el debate desde la lista de lo cubierto hacia la definición de lo expresamente excluido. Diversas reformas intermedias ajustaron la regulación de precios de medicamentos, la habilitación de aseguradores y los mecanismos de giro directo de recursos.

Una valoración

La Ley 100 pertenece a esa clase de reformas cuyo balance no admite un veredicto único. Amplió el acceso de manera histórica y, simultáneamente, instaló una arquitectura financiera cuya sostenibilidad ha requerido intervenciones permanentes. Treinta años después, el sistema colombiano sigue siendo objeto de discusión legislativa, lo que quizá sea el indicador más honesto de su naturaleza: no una obra terminada, sino una institución en corrección continua, que ha sostenido resultados sanitarios apreciables mientras el país discute cómo financiarlos.